大正会、創立50周年記念アワード 　 ＃ 　
　 　
ＢＴアワード申請書 　 　 　 　 　 　 　 　
　 年 　 月 　 日
  (申請書の複製、改変は禁止)
アマチュア無線クラブ大正会 殿
申請者 コールサイン（准員ナンバー） 　 　 　
(ローマ字) 　 　 　 　 　 　 　 　
氏　名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　印
住　所 　 　 〒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
連絡先電話 　 E-mail 　
私は、大正会主催の『BTアワード』を、貴会制定のアワード規約の規定に基づいて申請します。
　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電波形式 □ 　phone 　 　
申請する □ 　 QSO　賞 □ 　 50　賞 　 希望する 　 (AM FM SSB) 　
　 　 □ 　 QRV　賞 □ 100　賞 　 　 □     CW 　
アワード □ Perfect　賞 特記事項 　 □ 　　DIGITAL
　 　 　 　 　 　 周波数 □ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 その他 □ 　 　
　 　 　 　
同封物 　 ① 手数料 　 円 　 　 　 　 　
　 　 　
　 　 ② ＱＳOリスト 　 枚 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
＜＜誓約欄＞＞
このアワード申請にかかるＱＳＯリストの記載内容が事実と相違ないことを誓約します。
誓約年月日 コールサイン 申請者名(自筆署名)
　 年 　 月 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 以下、アワードをお送りする際に使いますので、はっきり記入してください。 　 　 　 　 　 　
　 宛 （ 〒 　 ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　
　 　 　 　 　
　 先 　 　 　
　 　 　 様 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 コールサイン　(准員ナンバー)
賞状在中につき折曲げ厳禁